醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)不能丟了顯微鏡
時(shí)下，醫(yī)院檢驗(yàn)科的各種自動(dòng)化檢驗(yàn)設(shè)備可謂日新月異，檢測速度和準(zhǔn)確性不斷提高，傳統(tǒng)的人工顯微鏡檢查還有用武之地嗎？在近日舉行的2012年全國血液體液形態(tài)檢驗(yàn)診斷學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，不少專家大聲疾呼，在充分發(fā)揮現(xiàn)代自動(dòng)化檢驗(yàn)技術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)，不應(yīng)忽視以傳統(tǒng)人工顯微鏡檢查為主要手段的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的重要價(jià)值。
一張小涂片解決了大問題
“一張小小的痰涂片，解決了困擾我一年多的慢性咳嗽�！睍�(huì)上，北京大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科王建中教授與大家分享了自己的經(jīng)歷，
一年前，王建中因受涼患了肺炎，此后一直斷斷續(xù)續(xù)地咳嗽，夜里常�？鹊脽o法入睡。痰培養(yǎng)、胸透、肺功能、CT，該做的檢查全做了，就是找不到原因，各種對(duì)癥治療也效果不佳。家人和同事甚至開始擔(dān)心他得了肺癌。
直到有一天，王建中為自己做了一張?zhí)低科@微鏡下發(fā)現(xiàn)其中有大量嗜酸性粒細(xì)胞，表明咳嗽很可能是由過敏導(dǎo)致的。根據(jù)這一檢驗(yàn)結(jié)果，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)抗過敏藥物后，王建中終于治愈了病痛。
“形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)對(duì)疾病的診斷具有獨(dú)到之處。”他深有感觸地說。
據(jù)專家介紹，作為臨床檢驗(yàn)的核心和基礎(chǔ)，形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)主要是在顯微鏡下對(duì)血液體液標(biāo)本中的細(xì)胞或有形成分進(jìn)行觀察，是臨床診斷、療效觀察、預(yù)后判斷等的重要依據(jù)。
人工鏡檢結(jié)果還是一些疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如在白血病的血液與骨髓標(biāo)本中髓系原始細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，血液或骨髓涂片的顯微鏡下形態(tài)學(xué)檢查和流式細(xì)胞儀分析兩者均可用，但世衛(wèi)組織最新的造血與淋巴組織腫瘤分類方案仍要求以形態(tài)學(xué)檢查為準(zhǔn)。
“即使是在臨床檢驗(yàn)技術(shù)自動(dòng)化大發(fā)展的背景下，人工鏡檢依然是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中不可缺少的重要手段�！蓖踅ㄖ姓f，比如臨床最常用的血尿常規(guī)檢查，自動(dòng)化儀器目前仍只能作為篩選手段，需要按照一定比例進(jìn)行人工鏡檢的復(fù)檢。
南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院檢驗(yàn)科主任技師黃道連說，自動(dòng)化儀器都是按照正常細(xì)胞的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)定的，而病變細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)往往會(huì)發(fā)生改變，病得越重，變化越大，此時(shí)，自動(dòng)化儀器就難以分辨，甚至張冠李戴，造成誤診、漏診。
對(duì)于人工顯微鏡檢查的重要性，很多專家不約而同地提到了曾在社會(huì)上引起軒然大波的“茶水發(fā)炎”事件。2007年和2012年，兩度有記者用茶水代替尿液送到醫(yī)院化驗(yàn)，結(jié)果被檢測出炎癥。雖然這一做法有違科學(xué)原理，但也從另一側(cè)面向檢驗(yàn)界敲響了警鐘：顯微鏡檢查的環(huán)節(jié)必不可少�！疤热魴z驗(yàn)人員能夠?qū)Τ霈F(xiàn)白細(xì)胞陽性的標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢，也許就可以發(fā)現(xiàn)這一明顯的謬誤�！北本﹨f(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科張時(shí)民教授說。
河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科李順義教授也舉例說，抗凝劑在全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀上的使用，有可能造成假性血小板減少，如果不進(jìn)行進(jìn)一步鏡檢就直接發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，會(huì)導(dǎo)致患者接受不必要的輔助檢查。
被忽視只因“費(fèi)時(shí)費(fèi)力還不掙錢”
讓與會(huì)者感到的擔(dān)憂的是，人工顯微鏡檢查這一不可或缺的重要檢驗(yàn)方式正在被嚴(yán)重忽視和弱化，成為許多醫(yī)院檢驗(yàn)科的“短板”。
這種忽視和弱化首先體現(xiàn)在人工鏡檢的比例大幅縮水，甚至被取消。“不少醫(yī)院基本就不做了�！睆垥r(shí)民說。
據(jù)了解，即使全血細(xì)胞分析儀判定為正常的標(biāo)本中，也有5%是假陰性。2005年，世衛(wèi)組織涂片復(fù)檢協(xié)作組調(diào)查復(fù)檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天有25%～30%的標(biāo)本需要進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢。但目前不少醫(yī)院的復(fù)檢率低于5%，甚至為0。
“自動(dòng)化儀器主要看細(xì)胞數(shù)量的變化，而人工鏡檢則重點(diǎn)關(guān)注細(xì)胞‘質(zhì)’的改變，兩者本應(yīng)是左右手的關(guān)系，但現(xiàn)在普遍是‘一手硬、一手軟’�！秉S道連說，他所在的檢驗(yàn)科形態(tài)學(xué)檢查做得不錯(cuò)，臨床醫(yī)生從中嘗到了甜頭，醫(yī)院也因此非常重視人工鏡檢，“我們醫(yī)院要求每一位住院病人在檢查血常規(guī)時(shí)必須同時(shí)做血涂片。但據(jù)我了解，很少有醫(yī)院這樣要求”。 （下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
其次，檢驗(yàn)人員對(duì)各種細(xì)胞的識(shí)別能力有限，難以為臨床診斷提供有價(jià)值的信息�！罢J(rèn)得出就認(rèn)，認(rèn)不出就當(dāng)作沒看見�！睆垥r(shí)民說。
人工鏡檢被忽視的另一個(gè)突出表現(xiàn)是愿意干的人少，干著的人培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)少，專業(yè)從事形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的人員嚴(yán)重不足，不少醫(yī)院采用輪崗、兼職的辦法來安排人手。
“青黃不接是普遍現(xiàn)象。”黃道連曾對(duì)中山市4家三級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)科人員進(jìn)行問卷調(diào)查，僅有17%的人表示愿意從事形態(tài)學(xué)檢查工作，約12%的人員接受過為期1個(gè)月以上的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷培訓(xùn)，而免疫、生化等其他檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)人員接受培訓(xùn)的比例則為25%~30%。
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院檢驗(yàn)科劉貴建教授指出，過度倚重自動(dòng)化設(shè)備，對(duì)儀器的局限性以及人工鏡檢的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為機(jī)器檢查可以取代人工鏡檢，加之臨床工作量激增，面對(duì)每天成百上千份的血尿標(biāo)本，且要在1小時(shí)甚至半小時(shí)內(nèi)出檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員超負(fù)荷工作，無暇完成進(jìn)一步鏡檢，是人工鏡檢在檢驗(yàn)科被忽視的主要原因。
另一個(gè)原因則是收費(fèi)問題。目前，醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要按照耗費(fèi)的物力成本計(jì)算，人工鏡檢所需試劑少、儀器簡單，因而這一檢驗(yàn)項(xiàng)目基本不收費(fèi)或收費(fèi)很低。在目前的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制下，對(duì)于“費(fèi)時(shí)費(fèi)力還不掙錢”的人工鏡檢，醫(yī)院普遍缺乏關(guān)注熱情。
張時(shí)民舉例說，在該院做一套肝腎功能血脂檢查的收費(fèi)在300元左右，1小時(shí)自動(dòng)化檢驗(yàn)設(shè)備大約可以處理上百個(gè)標(biāo)本，而一名檢驗(yàn)醫(yī)師1小時(shí)僅能處理約10個(gè)普通標(biāo)本，復(fù)雜的標(biāo)本甚至只能處理兩三個(gè)。
“有時(shí)一張涂片看不到病變細(xì)胞，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷覺得有問題，為了找到證據(jù)，就得多看幾張甚至十幾張片子，可能花費(fèi)一天時(shí)間就為了找到一個(gè)惡性細(xì)胞�！秉S道連說，“在美國，形態(tài)學(xué)檢查被視為技術(shù)含量極高的檢驗(yàn)項(xiàng)目，費(fèi)用也相應(yīng)較高，屬于醫(yī)保的限檢項(xiàng)目。一套骨髓涂片的形態(tài)學(xué)檢查收費(fèi)為400美元~500美元，而我們的收費(fèi)只有50元~60元�！�
張時(shí)民指出，一名成熟的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技師需要至少10年的經(jīng)驗(yàn)積累，而現(xiàn)在愿意待在顯微鏡前的人越來越少，非常不利于我國形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷領(lǐng)域的發(fā)展。
形態(tài)學(xué)檢查有廣闊發(fā)展空間
“形態(tài)學(xué)檢查是一門古老的學(xué)科，也有著廣闊的發(fā)展空間，絕不應(yīng)該是檢驗(yàn)科的弱項(xiàng)�！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王鴻利教授說，在形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來許多新的檢驗(yàn)方法，流式細(xì)胞儀就是典型代表。同時(shí)，細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等新興技術(shù)領(lǐng)域都與形態(tài)學(xué)有關(guān)�！胺艞壛诵螒B(tài)學(xué)，就放棄了臨床檢驗(yàn)學(xué)的基礎(chǔ)。”
王建中表示，近年來逐漸發(fā)展成熟的全自動(dòng)血細(xì)胞數(shù)字圖像分析等現(xiàn)代技術(shù)，將為形態(tài)學(xué)檢查的未來發(fā)展帶來“革命性”的變化�！皹�(biāo)本制備的全自動(dòng)化、儀器自動(dòng)獲取細(xì)胞圖像，可以減少人工制備標(biāo)本時(shí)間，檢驗(yàn)者可以在電腦屏幕上看到標(biāo)本的顯微圖像，同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資料共享，同行間可以相互交流，這有助于提高檢驗(yàn)診斷的效率和準(zhǔn)確性�！�
張時(shí)民認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)著力加強(qiáng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)骨干的培養(yǎng)和基本技能的培訓(xùn)。在政策允許的情況下，提高形態(tài)學(xué)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)，適當(dāng)提高從事形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員的待遇。黃道連建議，應(yīng)該在崗位安排、人才培養(yǎng)、進(jìn)修培訓(xùn)、崗位津貼等方面實(shí)行政策傾斜，“讓從事形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的人員能夠安心本職工作，不斷提高業(yè)務(wù)水平，為臨床醫(yī)生提供更有價(jià)值的診斷信息”。